那一次之后，她就不孕了，子宫根本进不去……｜医生手记

她叫珍珍，为了要一个孩子，整整7年，可以说吃尽了“苦头”。

珍珍的曲折经历，在我们宫腔粘连MDT门诊，并不罕见，但最近得到她的喜讯，我们还是忍不住感慨：医疗无小事，任何诊疗都应有预见性、操作谨慎、防微杜渐，否则可能会给患者带来灾难性的影响。

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(资料图片仅供参考)

一次清宫引发的不孕

还记得2年前，28岁的珍珍和先生因“继发不孕5年伴闭经6个月”，带着厚厚的一叠病历，来到我们宫腔粘连MDT门诊。彷徨、无助又充满渴望，医生的任何一句肯定都是对他们莫大的宽慰，这是很多不孕夫妇的最真实写照。

珍珍在23岁时第一次怀孕，可惜孕20周发现胎儿发育异常，在当地医院引产加清宫。正是这一次清宫和随后的忽视，给珍珍的子宫带来毁灭般的“打击”。术后除了月经量减少一半，并无其他不适，珍珍便没再去医院复查。然而4年转瞬即逝，怀孕的期待一次次落空，情况远远超出了这对年轻夫妇的预期。

在当地医院检查后，超声提示宫腔粘连，医生便即刻行宫腔镜检查+粘连分解，并放置宫腔球囊一周。谁知术后月经彻底不来了，再次复查B超，并做二次宫腔镜检查，发现宫腔里已经严重粘连，根本无法进入。

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她几乎失去了大半内膜

于是，珍珍夫妇来到我这里。我们马上为珍珍夫妇安排了会诊，来自宫颈、妇科内分泌、生殖免疫、中西医结合、超声、造影等领域专家聚齐，仔细研究珍珍的情况。

排除卵巢早衰、男性精液异常，经过我们的宫腔镜检查，珍珍的情况属于重度粘连。情况严重到什么程度呢？

正常情况下，我们的子宫内部被内膜覆盖，光滑、通畅，内膜每个月都会“增生-脱落-增生”形成规律月经。更重要的是，内膜是胚胎种植的“沃土”，是宝宝牢牢扎根妈妈子宫吸取养分的基础。而珍珍的子宫中内膜所剩无几，基底层严重损伤，粘连严重，宫颈管、宫腔几乎完全闭塞。

要想怀孕，只有清除粘连疤痕，“疏通”子宫，重新还子宫一片“空旷”。但手术意味着会有新的创伤，很可能再次粘连，会不会让情况更糟？

但会诊后，大家还是想为这位年轻的姑娘努力一次。决定先用雌孕激素预处理一月后，在超声指引下微型剪（冷刀）精准分离重度粘连并剪除部分粘连疤痕组织，最大限度保护镜下可见残余内膜组织、术后追加两周雌激素促进内膜生长。

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这一次，好消息终于传来

很快，事实说明，这一次的努力是值得的。术后一月，珍珍消失半年的月经来了，术后三个月再次宫腔镜探查，发现内膜已覆盖大部分宫腔，双侧输卵管开口清晰可辨。

但问题并没有完全解决，宫腔两侧壁还是出现了复粘。接着，我们又为珍珍进行微型剪精准分离粘连，输卵管通液，手术前后持续使用雌孕激素序贯促内膜生长。

术后六月，又传来了好消息。珍珍的各项指标正常，超声结果满意。珍珍夫妻再次尝试备孕，他们很快就收获了怀孕的喜讯。虽然怀孕的时候经历了先兆流产、前置胎盘，但终是有惊无险，最近这个珍贵的宝宝顺利诞下，7年努力总算圆满。

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宫腔粘连，夺走她们做母亲的权力

前后7年，经历多次手术，才生育一个属于自己的宝宝，这是珍珍的经历，也是很多宫腔粘连姑娘的写照。

据统计，多次人工流产、刮宫所致的宫腔粘连发生率高达25%~30%[1]，已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因；生殖道感染、宫内感染、盆腔炎等生殖系统感染史与宫腔粘连密切相关[2]。

宫腔粘连后，很幸运的一部分人没有症状，但还,一部分人，轻则月经量减少、甚至闭经、痛经，重则不孕、宫外孕、流产、胎盘位置异常或反复妊娠失败，剥夺着众多女性成为母亲的权力。

那要怎么治疗呢？

无症状且无生育计划的宫腔粘连患者其实是不需要手术治疗。虽然月经少，但无生育计划，且无痛经或宫腔积血表现的患者，也不需要手术治疗。

最棘手的，是年轻尚未生育的女性。

对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫腔粘连分离手术是首选。目的是恢复宫腔的正常形态及宫腔容积，治疗不孕、疼痛等症状，恢复女性生育能力，而不是为了增加月经量。

遗憾的是，术后有一部分患者还是会复发，原因在于虽然恢复了正常宫腔，但目前促进内膜再生、预防粘连形成的手段有限。术前积极治疗生殖道炎症，术后要预防感染，避免劳累、盆浴，禁止同房，治疗生殖道炎症，术后预防感，有利于术后恢复。另外，透明质酸钠、配合适量雌激素等，也可以降低再次粘连的风险，但是各有利弊，还需要医生来权衡评估。

在经历无数失败后，很多宫腔粘连的不孕患者往往都会“心态崩掉”，总体来说，轻度宫腔粘连，夫妻双方没有合并其他不孕不育因素术后可尝试自然受孕或人工授精。而中、重度宫腔粘连目前总体疗效不能令人满意，难点在于内膜无法再生。临床实际中，子宫内膜厚度≥6 mm 时，试管婴儿胚胎移植的妊娠率可达 67.7%；内膜厚度

避免不必要的宫腔操作，比如人流、清宫，即便必须要经历宫腔操作，术后也要及时复查，守护好自己的“土壤”，这是我最后想告诉所有女孩的。

参考文献

[1] Rein DT, Schmidt T, Hess AP, et al. Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2011,18(6):774-778

[2] BrunhamRC,GottliebSL,PaavonenJ.Pelvic inflammatory disease[J].N Engl J Med,2015,372(21):2039-2048.DOI:10.1056/NEJMra1411426.

[3] Zhao J, Zhang Q, Wang Y, et al. Endometrial pattern, thickness and growth in predicting pregnancy outcome following 3319 IVF cycle[J]. Reprod Biomed Online,2014,29 (3):291-298.

[4] Schild RL, Knobloch C, Dorn C, et al. Endometrial receptivity in an in vitro fertilization program as assessed by spiral artery blood flow, endometrial thickness, endometrial volume, and uterine artery blood flow[J]. Fertil Steril,2001,75 (2):361-366.

作者介绍：沈方

宫颈科主治医师。毕业于复旦大学，擅长生殖道癌前病变、隐匿性宫颈癌等的诊治。

专家介绍：高蜀君

主任医师、博导。擅长：阴道镜图像的研读和用宫腔镜治疗宫腔粘连、子宫纵膈、子宫粘膜下肌瘤、节育环嵌顿、剖宫产切口妊娠、妊娠物残留等疾病。对宫颈治疗性手术、不孕个体化评估和治疗、激光、LEEP宫颈锥切术等有丰富经验。

编辑：李妙然